记者潘旭婷通讯员王珍珍童巧云

　　“阿姨，阿叔今天出门啦？他最近血糖控制得还不错，血压有没有在量啊？”“血压在量的，你看这个是他的记录本呢。”在杏树社区胡桂兰家，家庭医生陈伟军一边认真地询问着，一边根据胡桂兰及其丈夫程志成两人近期的血糖、血压监测结果进行指导用药。

　　县第二医院联系杏树社区的家庭医生上门为群众测量血压。

　　程志成老人今年76岁，早在2015年我县全面启动城镇居民契约式家庭医生制服务后，便早早跟医生签约。“我们老头子脾气比较倔，当时让他签约也是做了很多思想工作，医生上门服务有时候他还要胡咧咧乱说话。”胡桂兰说，真正让老伴感受到家庭医生的好处是两年前的一次体检。体检结果出来后，家庭医生陈伟军便发现老人的肝脏有问题，建议到上级医院做进一步检查，但是老人一直不当回事情，无奈之下，陈伟军便上门去做工作，几次三番下来，老人同意到宁波的医院检查。这一查，居然查出老人肝脏有一个囊肿，幸好发现早，及时做了手术。“自打那个时候，我们家老头子就开始重视自己的身体了，有事没事就往卫生服务站跑，一会儿量个血压，一会儿又去测个血糖。”今年7月份，县第二医院推出穿戴式设备，让患有慢性病的签约居民把机器带回家，在家里就能量血压和血糖，在智能手机下载一个APP，还能实时传输数据，一旦发现数据异常，家庭医生便会发来通知，要求调整用药并建议合理的饮食习惯。“你看，有了这两个机器，我们家老头子每天都在家里测量，要是自己感觉数据不对头，还会跑到服务站去让医生检查。”胡桂兰笑着说。

　　茶院乡卫生院周琼琼医师为许民村村民宣讲健康知识。

　　看病难，看病贵，是当前困扰老百姓的一个难题，尤其是地处偏僻乡村的农村居民。我县从2004年开始在黄坛镇试点开展联村医生责任制，2015年更是组建以临床一线全科医生和乡村医生为主体的4个联村责任医生团队，负责全镇30个行政村近3万人口的健康服务。为方便服务，黄坛镇卫生院绘制了辖区健康管理随访地图，联村医生下村时开展慢性病随访，实现居民在家门口随时了解与更新自己的健康指数，切实做到“联村不漏户”的服务管理模式。通过10多年进村入户的服务，截至去年底，村民的健康理念明显提升，65岁以上老年人健康管理达72.6%，建立电子健康档案28406份；重点慢性病防控成效明显，全镇高血压患者规范管理率达到70.51%，血糖控制率达到61.03%，各项指标均居全县前列。

　　茶院乡冯建辉医师为村民进行用药指导。

　　与此同时，2015年，我县首先在城镇居民中全面启动契约式家庭医生制服务，以社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，通过全科医生为主体的服务团队，以辖区内居民需求为导向，提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。县卫计局相关负责人告诉记者，实施契约式家庭医生制服务，是有效保障基层群众合理就医的民生工程，有利于发挥家庭医生的居民健康“守门人”作用，有利于形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的有序就医格局，有利于提高医疗资源配置效率，是缓解“看病难、看病贵”的重要突破口，对于保障和提高居民健康水平具有重要意义。截至目前，全县有313名全科医生及其团队与城乡居民签订了协议，建立了良好的契约式服务关系，其中老年人、高血压病人等重点人群签约61471人，签约率达49.72%。

　　为了有效整合医疗资源，让群众享受更贴心的医疗服务，今年，我县开始在全县推广家庭医生联村责任制服务。目前，全县以建制村为单元划分成470个管理网格，组建了126个家庭医生团队，将医生院内坐诊转变为下村巡诊，基本实现了村村有“家庭医生团队、户户有家庭医生”的目标。现在，全县联村医生每周至少会提供一次下村服务，每次服务时间不少于半天，把基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，根据不同人群的需求，利用信息化平台，为所联系村居民提供防治结合、多样化、因人而异的健康管理服务，积极打造家庭医生全程服务的宁海模式。