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强化监管 堵塞漏洞

我县“四剑齐亮”开展医保反欺“回头看”行动

www.nhnews.com.cn      宁海新闻网    2019年01月04日 08:45:34

  宁海新闻网讯(记者周韵健通讯员应晓晓)日前,县人社局与县卫计局、公安局、市场监管局联手出击,借力商保机构和第三方审计,集中开展为期一个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作。行动通过智能监控、自查抽查、夜查暗访、宣传警示“四剑齐亮”,以强化监管、堵塞漏洞。

  狠亮人工智能剑,全网监管零盲区。我县充分依托阳光医保监管平台,紧抓人脸识别智能监控系统,将医保监管全面延伸到所有定点医药机构和医生工作平台,重点筛查并锁定高度可疑的个案,集中力量进行监督稽查。本次“回头看”以系统监控审核和人工核查相结合的方式,检查了2017年以来年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况,对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。

  狠亮“三方”力量剑,全面出击零放过。我县率先引入第三方审计,建立了医保监管多部门联动的长效机制,重拳直击全县83家定点医药机构。截至目前,发现并查处两定机构违规6家;对4家两定机构作出暂停医保费用结算处理;对1家两定机构作出解除定点协议处理;要求1家两定机构提交书面整改报告;对一名医保医师作出扣除2018年度积分2分的处理。在复查大额医疗费用票据方面借力第三方保险公司,利用其多年事故理赔经验和专业能力强的优点,委托核查全国医疗票据。从2017年1月1日至2018年10月共复查来源遍及全国各地票据1191人次,票面金额合计5058.26万元。截至目前,已全部完成核查工作,未见虚假发票报销情况。

  狠亮夜查暗访剑,突击检查零死角。抽调精干的专业人员,选取有违规线索或可疑的定点医药机构进行暗访核查和夜查,并以群众和社会举报信息为重点,结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,找准回头看“止血点”,提高夜查暗访针对性。截至目前,对30余家定点医药机构进行了暗访。暗访情况总体上做到按照定点协议执行医保政策、履行医疗服务协议,未发现挂床住院、倒卖药品等恶性医保欺诈行为;对6家有住院病人的定点医院进行了夜查,所有参保病人人证像相符,未发现违规行为。

  狠亮宣传警示剑,守法意识全普及。通过官方门户网站进行跟踪报道;走进医院、社区、广场,大力宣讲医保反欺诈警示教育内容;在县人社局服务大厅和所有“两定”机构显要位置公布举报电话,以及通过“宁海发布”微信公众号、《今日宁海》、宁海电视台屏幕滚动等渠道向社会公布举报电话,全面接受群众举报和监督,促进定点医疗机构和医保医师主动规范医疗服务行为。截至目前,我县共收到举报投诉电话25个。

责任编辑: 袁慧敏    稿源宁海新闻网