百姓事马上办

　　(记者 李江林 实习生 陈俊驰 摄)

　　宁海新闻网讯(记者 娄伟杰 通讯员 卢赛男)昨日下午，宁海传媒集团“百姓事马上办·民生热线”邀请县医保局做客广播直播间，就医保政策等相关话题，与广大市民、网友通过广播FM98.9、“看宁海”APP、“直播宁海”抖音号、“百姓事马上办”视频号、宁海新闻视频号互动交流。共接听市民热线电话12个，回复留言28条，直播观看累计1.6万人次。以下是记者整理的部分热点问题解答。

　　城乡居民医保相关问题

　　市民张先生：我刚来宁海，该如何办理城乡居民医保参保手续？个人要交多少钱？

　　县医保局医保中心副主任屠宇剑答复：参保方式包括线上和线下参保，线上可登录“浙里办”APP或浙江政务服务网，搜索“城乡居民参保登记”事项，办理参保手续。线下可持本人身份证或社会保障卡原件至户籍所在地(非本县户籍人员持规定的材料至居住地)医保中心经办窗口、乡镇(街道)便民服务中心窗口办理参保手续，由他人代办的，需同时携带代办人身份证。

　　个人缴费标准，根据参保对象的出生年月，标准各不相同，在2007年12月31日前出生的成年居民年缴费标准为800元/人，2021年1月1日后出生的婴幼儿为630元/人，2008年1月1日后至2020年12月31日前出生的未成年人为320元/人，中小学生也是320元/人。

　　参保咨询电话：0574-12393转宁海，缴费咨询电话：0574-65512366。

　　网友“自在逍遥”：城乡居民医保在参保缴费期内漏保了还能补办吗？

　　屠宇剑答复：可以在年中补办参保缴费手续。自2025年度起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，未在集中参保期参保缴费的居民，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，缴费每多断缴1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。居民在参保缴费的同时，可通过补缴断缴年度保费修复变动待遇等待期，每多补缴1年，可减少1个月变动待遇等待期；其中，连续断缴4年及以上的，可修复至等待期6个月。修复缴费标准参照补缴当年居民医保个人缴费标准，由税务部门负责征收。

　　年度中补办参保缴费手续的人员，其人员类别按参保年度起始前一天对应的年龄计算，其缴费标准及医疗费起付标准、最高支付限额等按本年度全年标准执行。

　　市民李先生：参加城乡居民医保后，可享受什么样的普通门诊(含慢性病)医疗待遇？

　　屠宇剑答复：参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例分担，不设起付线，但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用由个人自付。

　　普通门诊(含慢性病)医疗待遇方面，0-6岁居民年度内累计发生的门诊医疗费最高支付限额为10000元。在最高支付限额以下的，省内就医，社区医院就医个人自付30%，基金支付70%；二级医院就医个人自付40%，基金支付60%；三级及其他医院就医个人自付50%，基金支付50%。省外就医，社区医院就医个人自付40%，基金支付60%(其中基层医疗卫生机构政策范围内门诊慢性病费用，个人自付35%，基金支付65%)；三级医院就医个人自付70%，基金支付30%；其他医院就医个人自付55%，基金支付45%。

　　其他居民年度内累计发生的门诊医疗费最高支付限额为5000元。年度内累计发生的门诊医疗费社区医院就医个人自付40%，基金支付60%(其中基层医疗卫生机构政策范围内门诊慢性病费用，个人自付35%，基金支付65%)；三级医院就医个人自付70%，基金支付30%；其他医院就医个人自付55%，基金支付45%。

　　市民曹女士：参加城乡居民医保后，可享受什么样的住院医疗待遇？

　　屠宇剑答复：参保人员每次住院就医(含急诊留院观察、家庭病床、普通住院外检外购)发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分全部由个人自付。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例共同分担，住院医疗费(年度内累计计算)，封顶线以上基金不再支付。成年居民和婴幼儿及各类学生住院医疗费起付标准以下部分由个人自付，起付线额度：三级医院1200元；其他医院600元；社区医院300元。

　　住院医疗费(年度内累计计算)在起付线至4万元(含)的，成年居民在社区医院就医由医保基金支付80%；三级及其他医院就医由医保基金支付70%，其余由个人自付。婴幼儿及各类学生在社区医院就医由医保基金支付85%；三级及其他医院就医由医保基金支付80%，其余由个人自付。

　　住院医疗费(年度内累计计算)在4万元至封顶线(30万元)(含)，成年居民在社区医院就医由医保基金支付85%；三级及其他医院就医由医保基金支付75%，其余由个人自付。婴幼儿及各类学生在社区医院就医由医保基金支付90%；三级及其他医院就医由医保基金支付85%，其余由个人自付。

　　年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准(不超过1200元)计算一次。家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。

　　市民周先生：什么叫门诊特殊病种治疗，可享受什么样的医疗待遇？

　　屠宇剑答复：门诊特殊病种治疗项目是指：(1)恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用)；(2)重症尿毒症透析治疗；(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；(4)重性精神障碍治疗(双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病)；(5)系统性红斑狼疮治疗；(6)再生障碍性贫血治疗；(7)血友病治疗；(8)肺结核(包括耐多药肺结核)治疗;(9)癫痫治疗；(10)儿童孤独症治疗；(11)阿尔茨海默病治疗；(12)失代偿期肝硬化治疗;(13)脑瘫治疗；(14)慢性阻塞性肺疾病治疗；(15)帕金森病治疗；(16)糖尿病胰岛素治疗。

　　门诊特殊病种治疗的医疗待遇限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构每次门诊特殊病种就医发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，婴幼儿及各类学生、成年居民治疗医疗费在25万元(含)以下的，成年居民个人自付30%，基金支付70%；婴幼儿及各类学生个人自付20%，基金支付80%。在25万元以上的部分，由个人支付。

　　仅患5种特殊病种(失代偿期肝硬化、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰岛素治疗)的城乡居民医保参保人员，住院治疗发生的相关合规医疗费用按住院待遇报销，起付标准以下部分由个人自付，起付标准以上部分按住院待遇分段报销。其他已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

　　市民姚女士：哪些属于慢性病门诊病种，参保人员可以享受什么样的慢性病门诊治疗待遇？

　　屠宇剑答复：慢性病门诊病种有以下12种：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症(情感性精神病)。上述12种慢性病病种中，已纳入我市基本医保基层医疗卫生机构门诊特殊病种范围的，其待遇标准、用药、就医管理办法等按门诊特殊病种现行规定执行。我市城乡居民医保参保人在定点基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等)就医发生的政策范围内慢性病相关用药、诊疗的门诊医疗费用，医保基金支付比例从60%提高至65%，其他医疗费用的医保基金支付比例不变。城乡居民医保参保人员可在定点基层医疗卫生机构直接配取慢性病治疗药品，也可凭定点基层医疗机构外配处方到我市定点零售药店购药，并享受慢性病门诊待遇。在宁波市外定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内慢性病门诊费用按照现行异地就医政策执行。

　　网友“一见倾心”：零星报销怎么办理？

　　屠宇剑答复：参保人员转外地、异地定居定点就医等发生的符合基金支付的医疗费用，应及时到宁海县医保中心窗口办理报销。报销时限在医疗机构结算票据出具之日起12个月内，逾期不再受理，所发生的医疗费用由个人自理。申请零星报销时，参保人员应提供：1.出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、费用明细清单汇总、相关病历材料；2.参保人社会保障卡(或身份证)；委托他人代办的，须提供代办人身份证；3.未成年人还需提供户口簿(或出生证)；4.若使用需要诊断意见或者化验指标的药品及医疗服务，则需提供相关资料。

　　零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。零星报销的药品、医疗服务项目及支付标准均按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。

　　市民赵先生：医保码(医保电子凭证)、社保卡能给其他人就医使用吗？

　　屠宇剑答复：参保人员有不按政策规定将本人医保码、社保卡提供他人使用或冒用他人医保码、社保卡等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　生育保险相关问题

　　市民胡女士：生育保险待遇包括哪些？职工如何享受生育津贴？

　　县医保局医保中心王鸣希答复：1.生育医疗费用(产前检查费用、因分娩发生的医疗费用、实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策的复通手术发生的医疗费用)；2.产假期间的生育津贴。

　　2022年7月1日以后生育的参保人员，需满足以下条件，可以按规定产后申领生育津贴。条件一：生育时在本市职工医保待遇正常；条件二：已在本市连续缴纳职工医保(含生育保险)费满6个月。如不满足条件二的，可通过继续连续缴纳职工医保(含生育保险)费满6个月后追溯支付。

　　网友“阿凯”：生育津贴的支付标准是什么？个人申领生育津贴途径有哪些？

　　王鸣希答复：生育津贴按照职工生育或者终止妊娠时所在用人单位上年度职工月平均工资(即计发基数)除以30天，再乘以应当享受的产假天数计发，计发基数与该用人单位职工基本医疗保险平均缴费基数一致。

　　个人申领生育津贴，可在浙里办APP线上申领，也可至医保中心窗口线下申领。

　　2025年7月1日起，按规定参加浙江省内统筹区生育保险的各类企业、民办非企业、个体工商户等用人单位女职工，以灵活就业身份参加生育保险的人员，符合生育津贴申领条件的，由本人或所在用人单位经办人申请，经当地医保经办机构审核通过后，直接发放给本人指定账户。

　　长护险相关问题

　　网友“清荷”：什么是长期护理保险？参保对象是哪些人？

　　商保公司派驻医保中心工作人员邹笑笑答复：长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金和服务保障的社会保险制度。

　　长期护理保险的参保对象是浙江省内职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员。上述两类参保人员在参加我市基本医疗保险时，同时参加长期护理保险。

　　经医疗机构或康复机构规范诊疗后失能状态持续6个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的，有第三方责任的，残联认定为智力残疾(1/2级)的参保人，可以享受长期护理保险待遇。

　　网友“老槐树”：长期护理保险的待遇标准是什么？

　　邹笑笑答复：通过评估认定符合重度失能(失智)标准的参保人员，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。

　　失能待遇标准：护理方式：

　　机构护理：采用基金定额支付

　　重度一级40元/床日；重度二级50元/床日；重度三级60元/床日

　　居家护理：每月护理时长上限分三类：重度一级每月不超过20小时；重度二级每月不超过25小时；重度三级每月不超过30小时

　　失智待遇标准：机构护理30元/床日，居家护理：每月护理时长上限15小时

　　网友“平凡路人”：长期护理保险的申请渠道有哪些？需要提交哪些材料？

　　邹笑笑答复：参保人或其代理人通过“浙里办-浙里医保-浙里长护”移动端、各区(县、市)医保经办机构窗口提出申请，或委托一家长期护理定点护理服务机构进行“协助申请”。

　　需要提交以下材料：1.申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；2.《宁波市长期护理保险失能等级自评表》；3.《宁波市长期护理保险失能等级评估申请表》；4.智力一级、二级残疾证书；5.因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关疾病材料，如医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料、三年内无就诊记录的需提供病情承诺书；6.评估需要的其他材料。(对于申请材料不了解的，后续可由“协助申请”机构代为协助补齐上传)